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Nombre: (*)
Fecha de nacimiento: (*)
Sexo: (*) FemeninoMasculino
Domicilio: (*)
Ciudad: (*)
Estado: (*)
Altura: (*)
peso: (*)
Telefono: (*)
Email: (*)
Ocupación: (*)
Actividad Física: (*) PocaModeradaActiva
Recomendación: (*) FacebookWebsiteAmistad/FamiliarOtro
Relación: (*)
Teléfono: (*)
¿Tiene tendencia a sangrar excesivamente alguien de su familia? SiNo
¿Ha experimentado reacciones anormales con anestesia alguien de su familia? SiNo
Durante cirugía, ¿Algún familiar ha presentado fiebre? SiNo
¿Es alérgico(a) a ciertos medicamentos? SiNo
Describa las reacciones:
¿Es alérgico(a) a cintas adhesivas? SiNo
¿Es alérgico(a) al yodo u otras sustancias antisépticas? SiNo
¿Consume bebidas alcohólicas? SiNo
¿Cuántas al día?
¿Usted fuma? SiNo
¿Cuántos al día?
¿Desde cuándo?
¿Ha recibido transfusiones de sangre? SiNo
¿Ha presentado alguna reacción? SiNo
¿Es posible que este embarazada? SiNo
Última menstruación:
¿Cuántos embarazos ha tenido?
Por favor llene las siguientes casillas como se indica:
Enfermedades del corazón SiNo
Especificar:
Presión arterial alta SiNo
Dolores de cabeza frecuente SiNo
Problemas de columna SiNo
Desmayos SiNo
Enfermedades pulmonares SiNo
Enfermedades de la tiroides SiNo
Adicción a drogas SiNo
Sangrados y moretones SiNo
Diabetes SiNo
Cirugías previas SiNo
Otras:
¿En qué fecha fue su último examen médico del tórax?
¿En qué fecha fue tu último radiografía del tórax?
¿En qué fecha fue su último electrocardiograma?
¿Qué tipo de anestesia ha recibido? intraduralEpiduralLocalGeneralNinguna
¿Experimenta reacciones anormales? SiNo
¿Ha padecido de fiebre en cirugías previas? SiNo
¿Usa dentadura? SiNo
¿Le faltan dientes? SiNo
¿Cuenta con dientes de porcelana permanente o coronas? SiNo
¿Tiene dientes sueltos o flojos? SiNo
¿Se le dificulta abrir la boca? SiNo
¿Usa lentes de contacto? SiNo
Enliste los medicamentos que utiliza actualmente: AspirinasMedicamentos para la presión arterialAnticoagulantesHeparinaMedicamentos para la diabetesTranquilizantesAntidepresivosNarcóticosPastillas para dolores comúnesOxígenoNingún medicamento
Otros (Cuáles / Dósis):
*Acepto compartir todos estos datos con MedDental Health Concierge
