-------------------------------------
Nombre: (*)
Domicilio: (*)
Fecha de nacimiento: (*)
Teléfono: (*)
Ocupación: (*)
Email: (*)
¿Cómo se enteró de nuestros servicios? (*) FacebookWebsiteFamiliar o amigoOtro
Diabetes: (*) SiNo
Colesterol: (*) SiNo
Triglicéridos: (*) SiNo
Alergias: (*) SiNo
Cáncer: (*) SiNo
Tiroides: (*) SiNo
Hígado: (*) SiNo
Riñón: (*) SiNo
Pulmones: (*) SiNo
Corazón: (*) SiNo
Alta Presión: (*) SiNo
Estómago: (*) SiNo
Huesos: (*) SiNo
Cirugías: (*) SiNo
Transfusiones: (*) SiNo
¿Bebe alcohol o cerveza? (*) SiNo
¿Cuántas veces por semana?
¿Cigarrillos? (*) SiNo
¿Cuántos al día?
¿Alguna droga? (*) SiNo
¿Cuáles?
¿Toma algún medicamento? (*) SiNo
Nombre:
Dosis:
Fecha último PAPANICOLAOU:
Número de Parejas: (*)
Motivo principal de consulta: (*)
Tiempo de evolución:
Estudios previos: (*)
Tratamientos recibidos: (*)
Acepto compartir todos estos datos con MedDental Health Concierge